Droit de la santé

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Maitre Cedric David

Posté par

Date : 12 juillet 2011

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La communication du dossier médical

Comment obtenir le dossier médical du patient ?

L’objet du présente article est de présenter les démarches aux fins d’obtenir le dossier médical et de préciser les délais impartis pour sa communication ainsi que le contenu de celui-ci.

 

  1. Le contenu du dossier médical :

Le décret du 30 mars 1992 liste les informations qui doivent au moins y figurer. Mais accès indirect par un médecin intermédiaire désigné.

Dans la loi du 4 mars 2002 deux articles font référence au dossier médical. Elle ne contient aucun principe d’un dossier médical par patient et par hôpital. On aborde l’existence des données médicales par le biais de la communication de l’information. Articles L 1111-7 et L.1112-1 du CSP. 

Le décret du 29 Avril 2002 détaille le contenu du dossier par l’établissement médical.

Le contenu du dossier aux termes de l’article R.1112-2 du CSP.

Le dossier contient au moins les éléments suivants ainsi classés:

  • 1er:Informations formalisées telles que les consultations externes, les urgences, les admissions, courts séjours.
  • 2ème:Informations formalisées en fin de séjour telles que le compte rendu d’hospitalisation, l’autorisation de sortie.
  • Informations recueillies auprès des tiers (sans lien avec les soins) ou concernant les tiers.

Sont seulement communicables au patient les informations énumérées aux 1er et 2ème à savoir les informations formalisées.

La tenue du dossier article R.1112-3 du CSP.

Le classement doit être conforme à la liste énoncée précédemment.

Chaque pièce doit :

  • être datée
  • comporter l’identité du patient
  • comporter l’identité du professionnel de santé

Les prescriptions médicales doivent être datées, signées lisiblement et comporter l’indication de l’heure.

2- L’accès du patient et de l’ayant droit au dossier médical :

L’accès direct par le patient :

La loi du 4 mars 2002 pose un principe aux articles L1111-7 et L1112-1 du CSP, complété par les dispositions du décret n°2002-637 du 29 avril 2002 dont une partie est codifiée dans le CSP aux articles R1112-2 à 9.

 Article L.1111-7 du CSP 

Le principe est au 1er alinéa :

 « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. »

C’est une formule générale valable pour tous.

La forme et les délais de communication sont abordés à l’alinéa 2 :

« Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa. »

L’accompagnement éventuel par un tiers lors de la prise de connaissance des informations portées au dossier médical est envisagé à l’alinéa 3:

« La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations. »

L’exception concerne le domaine plus spécifique de la psychiatrie, puisque l’alinéa 4 dispose :

« A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d’une hospitalisation sur demande d’un tiers ou d’une hospitalisation d’office, peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d’une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. Son avis s’impose au détenteur des informations comme au demandeur. »

Le cas particulier du mineur est prévu à l’alinéa 5

« Sous réserve de l’opposition prévue à l’article L. 1111-5, dans le cas d’une personne mineure, le droit d’accès est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l’intermédiaire d’un médecin. » 

Il en résulte 3 hypothèses :

  • soit le mineur s’oppose et demande le secret
  • soit il ne dit rien et consultation par les parents
  • soit consultation par le biais d’un médecin

En cas du décès du patient, l’alinéa 6 offre la possibilité aux ayants-droit de se voir communiquer le dossier médical du patient

« En cas de décès du malade, l’accès des ayants droit à son dossier médical s’effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l’article L. 1110-4. »

Les conditions matérielles de la consultation sont définies à l’alinéa 7

« La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu’en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents. »

 

 

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