Droit de la santé

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Maître Morgane Morey

Posté par

Date : 10 juillet 2012

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Remboursement des soins et du séjour de patients mis à la charge des médecins et de l’établissement de santé

Quels sont les enjeux pour les médecins et les établissements de santé de la mention dans le dossier médical d’un patient des informations énumérées à l’article R 1112-2 du Code de la santé publique?

Il convient de remplir correctement le dossier médical de son patient sous peine de faire face à un possible refus de prise en charge du remboursement des soins et du séjour par l’assurance maladie ! Alors que l’article R 1112-2 du Code de la santé publique impose que soient apposées certaines mentions au dossier médical d’un patient, en pratique, les médecins ne remplissent que partiellement cette obligation. Il semble que les arrêts de la 2ème chambre civile de la Cour de cassation en date du 10 mai dernier 2012 contribueront à améliorer le contenu du dossier médical…

 

Par un arrêt de rejet du 10 mai 2012 (n° 10-28767), la Cour de Cassation valide le raisonnement de la Cour d’appel qui condamne des médecins-psychiatres à restituer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) le remboursement des soins dispensés par eux à près de 230 patients. Par un second arrêt du même jour (n° 11-13969), c’est l’établissement privé d’hospitalisation psychiatrique dans lequel ils exercent qui est condamné à restituer à la CPAM le remboursement des frais de séjour de ces mêmes patients. Ces mesures interviennent à la suite d’un contrôle des dossiers médicaux de 28 patients de cet établissement par les caisses d’assurance maladie, puis de 200 patients. La CPAM ne pouvant établir que les actes et le séjour de ces patients étaient médicalement justifiés, décide de demander le remboursement de leur prise en charge tant aux médecins pour les actes, qu’à l’établissement de soins pour les frais de séjours.

  • Contrairement aux prétentions des requérants, il est jugé que la répétition de l’indu leur étant demandée peut trouver sa source dans un fondement juridique autre que l’article L 133-4 du CSS. Cet article sanctionne pourtant l’inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou de facturation d’actes non effectués en offrant une possibilité de recouvrement des remboursements de ces actes effectués par l’assurance maladie.

L’action en répétition de l’indu peut intervenir dans d’autres cas, dès lors que la démonstration d’un paiement sans cause est rapportée. Dans les présents arrêts, c’est en vertu du droit commun et sur la base des articles 1235 et 1376 du Code civil que la Cour de Cassation soumet les médecins et l’établissement de soins à répétition de l’indu. En effet, ce qui a été payé soit sciemment soit par erreur sans être dû est sujet à répétition.

  • Dans le cadre du contrôle par l’assurance maladie tel que défini à l’article R 166-2 du Code de la sécurité sociale, le praticien conseil apprécie si des soins délivrés ont été médicalement justifiés. Toutefois, dans ces affaires, la difficulté qu’ils rencontraient était notamment que « les dossiers médicaux des patients hospitalisés ne permettaient ni l’identification des médecins, ni la justification médicale de l’ensemble du séjour ni de son évolution et [ils ne comptaient] pas de documents médicaux relatifs aux prestations facturées[1] ». Ils comportaient également des lacunes telles, « qu’ils ne permettaient ni d’appréhender la nécessité et la finalité des soins ni de déterminer qui les dispensait effectivement.[2] »

Par conséquent, même si l’existence de lacunes dans les dossiers médicaux de patients n’établit pas le caractère indu de la prise en charge, ces lacunes engendrent l’incapacité, pour les praticiens conseil, de vérifier le caractère médicalement justifié des actes et frais de séjour dont le remboursement est demandé. La CPAM procède alors à une demande de restitution des remboursements qu’elle avait effectués car ne pouvant vérifier la nécessité des actes prescrits et remboursés à cause du manquement d’information dans les dossiers médicaux, elle déduit que les prestations n’étaient pas nécessaires.

Une telle déduction peut être faite valablement car le médecin conseil n’a pas l’obligation mais seulement la possibilité d’effectuer un examen des patients afin de vérifier la justification médicale tant des actes que de l’hospitalisation[3]. Cette solution est critiquable car en l’absence d’informations suffisantes, les médecins conseils pourraient décider d’examiner les patients afin de vérifier si les prescriptions étaient ou non médicalement justifiées au lieu de faire peser sur les prescripteurs et l’établissement une obligation de remboursement des frais de séjour et de soins de 228 patients !

Ces jurisprudences mettent alors en évidence la nécessité de mentionner le plus d’éléments possibles dans le dossier médical des patients car à défaut, le remboursement peut être présumé sans cause par les caisses d’assurance maladie et donne alors droit à répétition de l’indu.

Il convient donc de mettre en garde tant les établissements de soins que les médecins sur l’importance de remplir correctement le dossier médical des patients et les lourdes conséquences qui pèsent sur eux lorsqu’ils ne le font que partiellement. Cela bien qu’il ne s’agisse finalement que d’une sanction du non-respect de leurs obligations réglementaires de porter certaines mentions au dossier médical.


[1] Cass. 2ème civ., 10 mai 2012, n° 11-13969.

[2] Cass. 2ème civ., 10 mai 2012, n° 10-28767.

[3] Article R 166-1 du Code de la sécurité sociale.

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