Droit de la santé

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Mathieu Schell

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Date : 09 octobre 2012

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Le recours subrogatoire de l’ONIAM après substitution

L’ONIAM peut-il exercer un recours subrogatoire contre un établissement public de santé lorsque la victime n’a pas contesté la décision de rejet de sa demande préalable d’indemnisation dans le délai de recours contentieux ?

La même question était posée à l’égard du recours subrogatoire des caisses d’assurance maladie.

Enfin, l’ONIAM est-il toujours obligé de se substituer à l’assureur du responsable du dommage lorsque la décision de rejet d’indemnisation est devenue définitive ?

 

Le Conseil d’Etat par un avis rendu le 17 septembre 2012[1] sollicité par le tribunal administratif de Paris répond à la première interrogation par la négative. Cependant, dans le cas où la victime n’aurait pas agi dans le délai de recours contentieux, l’office n’est pas toujours tenu de se substituer à l’assureur. Enfin, les juges de la Haute juridiction décident que l’action subrogatoire des caisses de sécurité sociale est recevable.

1. Le cadre juridique 

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) est un établissement public administratif créé par la loi du 4 mars 2002[2]. Les missions de l’office sont précisées à l’article L.1142-22 du Code de la santé publique (CSP). L’alinéa 1er de cet article précise que l’ONIAM indemnise la victime d’un dommage lorsque l’assureur du professionnel ou de l’établissement de santé responsable est défaillant.

L’ONIAM se substitue à l’assureur du responsable du dommage dans cinq cas[3] :

  • l’assureur reste silencieux suite à la notification de l’avis de la CCI,
  • l’assureur refuse d’indemniser la victime,
  • le responsable du dommage n’est pas assuré,
  • la couverture d’assurance est épuisée c’est-à-dire que les plafonds de garantie ont été dépassés,
  • la couverture d’assurance est expirée.

Une fois que l’ONIAM s’est substitué en respectant la procédure prévue à l’article L.1142-14 du CSP, « l’office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur ou le fonds institué à l’article L. 426-1 du même code »[4].

Rappel des faits 

Mme S, victime d’un dommage dans un établissement de l’AP-HP, a vu rejeter sa demande d’indemnisation préalable par l’établissement. Après l’expiration du délai de recours contentieux de deux mois, Mme S a saisi la CCI afin d’obtenir l’indemnisation de son dommage. L’avis de la CCI a conclu à l’indemnisation de la victime par l’AP-HP[5]. Cet établissement étant défaillant, l’ONIAM s’y est substitué afin d’indemniser la victime. L’office, subrogé dans les droits de la victime, a agi devant le tribunal administratif de Paris contre l’AP-HP afin d’obtenir les différentes indemnités versées.

2. Sur le recours subrogatoire de l’ONIAM

Le Conseil d’Etat a répondu très précisément à la première question posée. Il rappelle notamment qu’en vertu des articles R.421-1 et R.421-3 1° du Code de justice administrative, la personne qui s’est vue notifier une décision expresse de rejet dispose d’un délai de deux mois à compter de sa notification pour agir devant la juridiction administrative. En revanche, ne seront pas opposables les délais de recours contentieux lorsqu’ils n’auront pas été mentionnés ainsi que les voies de recours dans la notification de la décision de rejet. Le Conseil d’Etat ajoute que la notification devra également indiquer que le délai de recours contentieux est suspendu en cas de saisine de la CCI. À défaut, la notification ne ferait pas courir le délai de recours contentieux.

Or, en l’espèce la victime a saisi la CCI après l’expiration du délai de recours de deux mois. Dans ce cas, le Conseil d’Etat souligne que la saisine de la CCI n’ouvre pas à nouveau le délai de recours contentieux. Donc la victime ne peut plus agir contre la décision de rejet de sa demande d’indemnisation. Ainsi, en vertu du principe selon lequel le subrogé ne peut avoir plus de droits que le subrogeant, l’office ne peut pas agir contre la décision de rejet devenue définitive.

L’ONIAM aurait pu agir si la victime avait saisi le tribunal administratif dans le délai de deux mois ou si elle avait saisi la CCI dans le même délai. En effet, « la saisine de la CCI suspend les délais de prescription et de recours contentieux jusqu’au terme de la procédure […] »[6]

3. Sur l’obligation de substitution de l’ONIAM 

L’avis rendu par le Conseil d’Etat semble sévère à l’égard de l’ONIAM au regard de son intervention. En effet, l’ONIAM s’est substitué à l’assurance défaillant pour permettre de proposer à la victime une indemnisation. Il apparaît donc injuste de devoir faire supporter à l’office la charge de l’indemnisation sans qu’il puisse se retourner contre l’assureur défaillant, et cela, à cause du retard pris par la victime pour agir.

C’est pourquoi le Conseil d’Etat, répondant à la deuxième question soumise à son examen, précise que hors mis les cas où il indemnise la victime au titre de la solidarité nationale, « l’ONIAM est fondé à refuser de verser l’indemnité en lieu et place de l’assureur de l’établissement lorsqu’une demande d’indemnité a été rejetée par une décision devenue définitive ». Les juges de la haute juridiction ajoutent une condition au refus de se substituer de l’office puisque ce dernier ne pourra refuser qu’au vu de la décision devenue définitive du refus d’indemniser, des justificatifs de sa notification ainsi que de l’absence de recours contentieux exercé dans le délai de deux mois.

Si l’établissement ne communique pas ces éléments à l’ONIAM avant que ce dernier n’ait fait une offre d’indemnisation à la victime, le Conseil d’Etat estime que « l’établissement perd la possibilité d’opposer le caractère définitif de la décision pour faire échec à un recours subrogatoire ».

Ainsi, il sera toujours possible à l’office d’exercer son recours subrogatoire à l’encontre de l’établissement, alors même que la victime n’a pas agi dans les délais légaux, si l’établissement a été défaillant dans la communication des éléments relatifs à la décision de rejet.

4. Sur le recours subrogatoire des caisses d’assurance maladie 

La dernière question posée aux juges de la haute juridiction concernait le recours subrogatoire des caisses d’assurance maladie. Cette fois-ci, les juges ont décidé que l’absence de contestation dans le délai de recours contentieux de la décision de rejet de la demande d’indemnisation par la victime ne faisait pas obstacle au recours subrogatoire des caisses d’assurance maladie.

[1] CE, 5ème et 4ème sous-sections réunies, 17 septembre 2012, n°360280 ; Publié au recueil Lebon.
[2] Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
[3] Art. L.1142-15 al.1er du CSP.
[4] Art. L.1142-15 al. 4. du CSP.
[5] Arrêté du 3 janvier 2003 pris en application de l’article L. 1142-2 du Code de la santé publique et relatif à l’exonération de certains établissements publics de santé de l’obligation d’assurance.
[6] Art. L.1142-7 al. 4 du CSP.

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